丹曲林使用知情同意书
2022-06-14 15:35:30
附件下载地址：链接：https://pan.baidu.com/s/1VdvTVWiVUqGqrZ5a65ucOg?pwd=6666
（河北省心胸血管麻醉学会推荐）
提取码：6666
科室： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 病案号：
尊敬的患者或授权（法定）代理人：
恶性高热(MH)属于常染色体显性遗传病，是一种以常染色体显性遗传为主要遗传方式的临床综合征。麻醉中恶性高热具有罕见、起病急、病情进展迅速、病死率高等特点。
目前治疗恶性高热(MH)的针对性药物是丹曲林钠。其机制是通过抑制骨骼肌肌浆网内钙离子释放，在骨骼肌兴奋-收缩耦联水平上发挥作用,使骨骼肌松弛。因此，在出现恶性高热时，丹曲林钠的尽早使用能提高患者抢救成功率。
患者目前诊断为： 恶性高热
需使用丹曲林钠。
根据有关规定，丹曲林钠：
□不属于公费医疗、大病统筹、和社会基本医疗保险报销范围，此种药品的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品。
□丹曲林钠收费可能对您造成较大经济负担。
患者或授权（法定）代理人意见：有关此种药品需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
我同意使用并同意个人承担此种药品的费用。
患者或授权（法定）代理人签字：
签字日期：
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或授权（法定）代理人签字：
签字日期：
医师签字：
签字日期：
注：关于药品其他告知内容详见具体的使用说明书。
（河北省心胸血管麻醉学会推荐）
上一篇：注射用丹曲林钠说明书
下一篇：最后一页
分享到：
