下腔静脉分流右肾癌根治下腔III级静脉瘤栓切取手术的麻醉
2017-01-04 08:48:25

二、麻醉管理
1、术前评估
1.1实际麻醉术前评估
患者合并高血压、糖尿病，血压、血糖控制尚可。无其他脏器合并症。根据美国麻醉医师学分会(ASA)分级，为II级，心功能为2级。
手术方式为：右肾肿瘤根治性切除+腔静脉癌栓取出术。预计手术时间约为4-6小时。
围术期可能发生的风险包括：低血压，心律失常，失血性休克，瘤栓
1.2术前评估分析
1.2.1肾癌
肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，全称为肾细胞癌，又称肾腺癌，简称为肾癌，是最常见的肾脏实质恶性肿瘤。主要症状：血尿，腰痛，腹部肿块。病因不明。好发于肾癌家族史，吸烟，酗酒，高血压的患者。肾癌的辅助检查：l.一般检查 2.X线造影术（X线平片；静脉尿路造影；肾动脉造影) 3.超声扫描 4.CT平扫 5.核磁共振成像(MRI)
肾癌的转移途径：                                                            
1）直接播散：直接播散可以向外穿过肾脏被膜到肾周围组织或侵入肾静脉沿及下腔静脉。
2）淋巴转移：肾癌约有15%～30%通过淋巴途径转移。
3）血行转移：癌瘤侵犯肾静脉，而导致静脉内形成癌栓，可向远处转移到肺、肝、骨骼等处。癌细胞转移至肾静脉和下腔静脉的发生率分别为20%和10%。
1.2.2下腔静脉癌栓：
肾细胞癌是泌尿系常见的恶性肿瘤，在同期的肾癌患者中，约4％ ～10％ 的病例可发生肾静脉和下腔静脉癌栓，其中有2％ ～16％ 的癌拴可扩展至右心房。有文献报道下腔静脉癌栓约85%来源于右肾癌（可能与右肾静脉短、直有关）。肾癌伴下腔静脉癌栓的诊断主要依靠影像学检查。
下腔静脉癌栓分型：
临床上依据癌栓近心端在下腔静脉内所处的解剖位置，可将下腔静脉癌栓分为4型：a.肾静脉型(I型)：癌栓在肾静脉开口上不超过2 cm；b.肝下型(Ⅱ型)：癌栓距肾静脉开口大于2 cm，但未超过肝门水平；c.肝内型(Ⅲ型)：癌栓超过肝门水平，但在横膈以下；d.膈上型(Ⅳ型)：癌栓超过横膈水平，可及右心房内。
目前普遍认为如未发现局部或远处转移，对于肾癌合并下腔静脉癌栓的患者，在根治性切除肾癌的同时切除下腔静脉癌栓仍然可以获得良好的预后。手术中最关键的问题是防止在游离肿瘤时挤压下腔静脉导致癌栓脱落引起肺栓塞。在已有的文献报道中，均采用术中控制癌栓近端下腔静脉或体外循环及深低温停循环的方法来预防癌栓脱落。具体的手术方式的选择取决于癌栓伸入下腔静脉的水平以及下腔静脉壁是否有侵犯。对于Ⅳ型(肝上型)下腔静脉癌栓目前普遍认为在体外循环(伴或不伴深低温停循环)下取栓是最安全有效的方法。I型(肾静脉型)和Ⅱ型(肝下型)由于癌栓位置较低，多采用标准的根治性肾切除和肝下下腔静脉阻断，但在术中游离较大的瘤体时无法避免对肿瘤的搬动和对下腔静脉的压迫，无法完全避免癌栓的脱落。对于Ⅲ型(肝内型)下腔静脉癌栓部分学者主张在体外循环手术，优点是手术者可以在一个无血环境中从容切除癌栓，并能仔细观察，防止部分癌栓黏附在血管壁上而未取尽，手术过程安全。然而体外循环和深低温停循环术后可能出现凝血功能障碍、局部缺血性损伤以及神经系统后遗症。因此也有学者主张术中在膈下肝后阻断下腔静脉，防止癌栓脱落并有效的控制出血，而不建立体外循环。
2、术中管理
2.1实际麻醉术中管理
2016-11-2：选择全身麻醉，静吸复合麻醉。患者入室BP 185/60mmHg，HR 70bpm，R 16bpm，SpO2 99%。开放静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格氏液。建立连续有创动脉血压监测，开放中心静脉通路。实行麻醉诱导，给予芬太尼0.3mg,依托咪酯15mg,咪达唑仑10mg,维库溴铵8mg,长托宁1mg,氟美松10mg诱导后进行气管插管。麻醉成功后，患者取平卧位开始手术。泌尿外科大夫逐层分离组织，暴露术野，右肾静脉未触及明显瘤栓，肝下下腔静脉可触及条索状瘤栓，离断肾静脉，缝合血管残端，完整切除右肾肿瘤及肾上腺。肝胆外科大夫结扎部分肝短静脉、腰静脉，分离肝下缘下腔静脉、肝动脉、门静脉、左肾静脉，预留阻断带。心外科大夫于肾静脉下方阻断带远端1cm处及瘤栓上缘膈肌下方阻断带近端植入26F腔静脉直插管，实行腔静脉分流。阻断膈肌下缘腔静脉、左肾静脉、肝动脉及门静脉、腔静脉远端。瘤栓紧贴腔静脉壁，后完整取出瘤栓，逐个取出阻断带，阻断时间约20分钟。腔静脉阻断时因经由下腔静脉回流的血液减少，致回心血量减少，血压下降至75/52mmHg，最低时降至55/38mmHg，给予葡萄糖酸钙2g，麻黄碱6mg，快速输入晶体液，胶体液，红细胞悬液，血浆，生命体征趋于平稳。在下腔静脉阻断带开放后，远端肢体缺血时所产生的酸性代谢产物等进入血液循环，引起血管扩张，可预防性地给予碳酸氢钠静滴，中和体内酸性代谢产物，预防术中严重低血压的发生。术中七氟烷,丙泊酚,瑞芬太尼静吸复合维持麻醉。术中共输入晶体液(乳酸林格氏液)2100ml,胶体液(琥珀酰明胶)3000ml,红细胞12u,血浆1100ml,血小板1人份,冷沉淀8u，失血量2500ml，尿量800ml。术后患者生命体征平稳：Bp140/70mmHg，HR95bpm，控制呼吸，麻醉状态转往ICU。给予抑酸、抗炎、抗凝治疗。一日后病情平稳转往泌尿外科，给予抗炎、抑酸、祛痰、输注白蛋白及血制品等治疗，患者肾功能转归良好（详见附表一），恢复较好，于术后9天出院。术后1天病理诊断示：(右肾)透明细胞性肾细胞癌III级，肿瘤大小约5*3.5*3.5cm；(下腔静脉)可见癌栓。修正诊断：1.右肾肿瘤 下腔静脉瘤栓 2.右肾肿瘤穿刺术后 3.高血压病 4.2型糖尿病。
2.2麻醉管理分析
手术过程中主要的生理病理变化为肾肿瘤切除过程中大量血液流失，以及下腔静脉阻断取癌栓期间因循环血量不足引起较为明显的血流动力学变化。因此成功的麻醉管理也是手术成功的关键。
术中麻醉管理应注意一下项目：1）完善的术中监测：血压(无创血压及有创桡动脉血压)、血氧饱和度、心率、心律、BIS、CVP、体温，双腔静脉穿刺置管，术中及时监测动脉血气，注意调节酸碱及电解质平衡。2）维持循环稳定：术中为防治肿瘤切除引起大量失血给予输入大量晶体液及胶体液进行血液稀释，阻断下腔静脉取癌栓期间进行足量的血制品输入，维持循环功能稳定，注意监测尿量的变化，
必要时根据血气变化补充碳酸氢钠。3）必要时可进行自体血压回输，避免自体血液浪费，保护血液资源。4）密切关注患者肾功能变化，注意避免使用肾毒性药物。5）手术结束后可转往ICU进行密切观察上述指标。
参考文献：
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PMID:1509899
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